Prof. Dr. Ufuk Abacioglu, despre progresul tehnologiei în radioterapie
Chirurgia, radioterapia și terapiile medicamentoase sunt cele 3 componente importante ale tramentului oncologic. Radioterapia a evoluat foarte mult în ultimii 20 de ani datorită progreselor din tehnologie. Medicii lucrează astăzi cu aparate performante care permit aplicarea dozelor de radiații cu maximă precizie, cu mai puține efecte adverse, cu protejarea țesuturilor sănătoase din jurul tumorilor și cu posibilitatea de a monitoriza în timp real aplicarea fasciculului de radiații în funcție de procesele fizologice din corp precum respirația sau circulația sanguină. Prof. Dr. Ufuk Abacioglu, expert ACIBADEM, are o experiență de peste 25 de ani în domeniul radioterapiei, iar astăzi, lucrează cu cele mai performante tehnologii în tratamentul bolnavilor de cancer. “La un upgrade de 10 la sută a tehnologiei, rata de succes a tratamenului radioterapic se îmbunătățește cu 15-16,5 la sută”, este de părere Profesorul Abacioglu.
Care sunt cele mai avansate tehnologii din radioterapie pe care le aplicați în cadrul clinicilor ACIBADEM?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: În ultimii 10 ani, au fost făcute multe progrese în ceea ce privește radioterapia în cancere. Vorbim, în primul rând, despre modul în care se administrează aceasta, dar și despre modul cum decurge. Astfel, în timpul tratamentului, se întâmplă o mulțime de lucruri: pacienții trec prin ședințe zilnice de tratament, dar în fiecare zi, pot apărea schimbări majore la nivelul organismului. Tumorile se pot micșora, corpul pacientului poate trece prin transformări, organe vitale din apropierea tumorii își pot schimba poziția. Noi, ca medici, trebuie să luăm în calcul toate aceste posibile modificări. Astfel, dacă tumora se micșorează, trebuie să ajustăm terapia și dozele de radiații. Acestea reprezintă ceea ce numim noi “tratamente adaptive”. Astfel, planul de tratament se adaptează și se schimbă în funcție de modificările care survin zilnic, dozele de radiații fiind ajustate în funcție de modificările de volum ale țesuturilor tratate. Dacă nu se fac aceste ajustări, atunci tratamentul nu se mai poate aplica în mod corect. Așadar, tratamentele adaptive reprezintă una dintre schimbările majore din radioterapie. O altă schimbare majoră este ceea ce numim noi terapia fracționată. În mod normal, în organismul uman, se produc modificări permanente datorită respirației, pulsului, digestiei. Evident, acestea se produc și în timpul terapiei. Datorită tehnologiei moderne, putem aplica doze mari de radiație pe fiecare fracție, luând în calcul modificările intrafracționale. În trecut, foloseam altfel de markeri, pe care îi trasam pe suprafața corpului, de exemplu, și îi urmăream în infraroșu. Sau inseram anumiți markeri în țesuturile tumorale și ne ghidam după în aplicarea radioterapiei, cu ajutorul razelor X, de exemplu. Dar acum avem posibilitatea să monitorizăm toate schimbările, toate mișcările care se produc în zona de tratat prin folosirea rezonanței magnetice. Astfel, una dintre cele mai importante îmbunătățiri este combinarea radioterapiei cu ghidarea imagistică oferită de rezonanța magnetică. Aceasta este una dintre evoluțiile recente, iar în cadrul ACIBADEM, am început să folosim tehnologia MR Linac încă din septembrie 2018. Cele mai multe turmori au fost localizate în zona abdominală, pelvis sau torace. În plus, tehnologia care folosește rezonanța magnetică ne permite să vedem mult mai bine tumorile. Cele mai multe cancere sunt de fapt țesuturi moi care se pot vizualiza și monitoriza foarte bine cu ajutorul rezonanței magnetice. De exemplu, la pacienții cu cancer hepatic sau metastaze hepatice, în trecut, făceam computer tomografia pentru a stabili țintele de tratament, dar era dificil să vizualizăm metastazele. Acum, obținem imagini mult mai bune cu ajutorul rezonanței magnetice și putem vedea cu mult mai mare acuratețe țintele, tumorile din ficat și aplicăm radioterapia în funcție de noua imagistică. Imagistica ultramodernă pentru stabilirea cu maximă acuratețe a țintelor cărora le aplicăm radioterapie se bazează astăzi pe rezonanța magnetică.
Aceste progrese se aplică atât pentru tumorile primare, cât și pentru metastaze?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: Da. De exemplu, în cazul unei tumori primare de pancreas, dacă nu este rezecabilă prin chirurgie sau dacă există o problemă asociată care împiedică rezecția, putem aplica radioterapia pentru a crește șansele de rezecție a tumorii. Aceștia sunt pacienții care pot beneficia de tratamente locale cu doze mari de radiații. Recent, am început să aplicăm acestor tipuri de pacienți terapii în 5 fracții. Asta înseamnă că tratamentul se încheie în două săptămâni. La ora aceasta, selectăm pacienții care pot beneficia la maximum de acest tip de terapie. De obicei, începem cu chimioterapie, iar după 3 sau 4 cicluri de chimioterapie, evaluăm pacientul. Dacă afecțiunea este limitată în pancreas, atunci aplicăm tratamentul. Dacă afecțiunea este diseminată sau nu răspunde la chimioterapie, atunci nu aplicăm radioterapia.
Care sunt progresele făcute în tratarea cancerelor în stadiile 3 și 4 și a metastazelor?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: Este o întrebare foarte bună. În trecut, radioterapia era aplicată doar la pacienții cu metastaze care aveau simptome grave și care aveau nevoie să fie tratați paliativ. De exemplu, dacă aveau dureri osoase, le aplicam doze paliative de radioterapie. Dacă aveau sângerări, făceau cure de radioterapie pentru a stopa sângerarea. Dar în ultimii ani, am observat că unii dintre pacienți la care aplicăm terapii locale agresive au o rată de supraviețuire mai îndelungată, uneori la fel ca pacienții care nu au metastaze. Primele dovezi au venit din zona cancerelor colorectale: de exemplu, avem un pacient care a fost tratat de o tumoră primară colorectală, dar apoi în timp, a dezvoltat metastaze hepatice. Dacă acestea sunt înlăturate, pacienții pot avea o rată de supraviețuire pe termen lung ca aceea a pacienților fără metastaze hepatice. Sau dacă au tumori primare și metastaze în același timp, acestea pot fi îndepărtate, iar pacienții pot avea același prognostic cu cel al pacienților fără metastaze. Acești pacienți intră astăzi în categoria numită “oligometastatică”, adică există câteva metastaze, până la 5, în maximum 2-3 organe, deci diseminarea nu este majoră. În cazul acestor pacienți, atitudinea terapeutică este mai radicală. Desigur, nu este întotdeauna posibilă rezecarea tuturor acestor tumori așa că le aplicăm programe de radioterapie stereotactică, dacă au un număr limitat de tumori și metastaze. De exemplu, există pacienți cu cancere de prostată și metastaze osoase care sunt tratați atât sistemic, cât și local, prin radioterapie, iar speranța de viață poate crește. În ultima vreme, se publică rezultate ale unor studii care arată o rată de supraviețuire mai bună la acești pacienți față de cei care sunt tratați doar paliativ: s-au comparat grupe de pacienți tratați paliativ cu grupe cărora li s-au aplicat terapii mai radicale, iar rezultate preliminare au arătat că pacienții tratați mai radical pot trăi mai mult.
Iar acest lucru este posibil datorită noilor tehnologii?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: Exact. Cu ajutorul noilor tehnologii, putem aplica doze mari, mult mai precis, cu o bună acoperire a zonei țintă de tratament, cu mai puține efecte secundare asupra organelor interne din apropierea tumorilor.
Cum procedați când tumora țintă este în apropierea unui organ important sau a unui vas mare? Care sunt opțiunile terapeutice?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: De exemplu, să spunem că avem un pacient cu o metastază abdominală la un ganglion limfatic sau una aproape de intestine, care sunt organe foarte sensibile din punctul de vedere al radioterapiei. Dozele mari de radioterapie implică risc major de perforare, ceea ce poate fi o complicație letală. În cazul acestor pacienți, tehnologia MR Linac ne oferă posibilitatea să monitorizăm mișcarile intestinale de la o zi la alta și în timpul tratamentului. Astfel, cu ajutorul imagisticii avansate, monitorizăm atent poziția intestinelor, iar dacă acestea se deplasează în zona pe care o tratăm, aplicarea radiațiilor se oprește automat. Ajustăm parametrii din nou în funcție de noile date și terapia se poate relua. Cu ajutorul noilor tehnologii, putem aplica radioterapia în funcție de respirație și de mișcările din zona abdominală: pacientul inspiră puternic, își ține respirația câteva secunde și în acest interval, aplicăm radioterapia. În trecut, puteam doar să ne uităm la markerii externi. Acum, cu ajutorul MR Linac, putem evalua cu exactitate poziția tumorii și în funcție de respirație și de mișcarile fiziologice, să aplicăm cu mare precizie radioterapia. Deci crește precizia aplicării radioterapiei, chiar și în cazul pacienților care au localizări tumorale în zone delicate.
Cum este ca medic să fiți martorul acestor schimbări spectaculoase din domeniul radioterapiei?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: Activez în domeniul radioterapiei oncologice de mai bine de 25 de ani. Îmi amintesc că în trecut, ne ghidam doar după marcajele pe care le făceam pe pielea pacienților și nu puteam să facem simulări de tratamente. Acum, ținem cont de multe detalii. Practic, dozele pe care le aplicăm acum erau imposibil de conceput atunci. Treptat, s-au făcut progrese atât în radiologie, cât și în tehnologia computerizată. Astfel, s-a îmbunătățit radioterapia, iar rata de succes a tratamentelor a crescut de-a lungul anilor. Acum, avem o probabilitate de control a tumorilor de peste 90 la sută la pacienții care primesc doze mari de radiații. Chiar și tumorile mari răspund foarte bine la radioterapie. În trecut, nu puteam face acest lucru: de exemplu, în cancerul pulmonar, începeam tratamentul, dura 8 săptămâni, dar în acest interval, pacientul putea dezvolta metastaze. Adică, ceea ce făceam putea fi în van. De asemenea, îmbunătățirile tratamentelor sistemice, ale chimioterapiei, terapiilor targetate și imunoterapiei, au crescut implicit și rata de succes a radioterapiei, dacă se face concomitent cu tratamentele medicamentoase. Efectul este mult mai bun dacă le combinăm. Pe de altă parte, în unele cazuri, aplicarea radioterapiei înainte de imunoterapie, crește șansele ca pacientul să răspundă bine la aceasta. În ultimii ani, s-au făcut studii asupra efectelor combinării terapiilor oncologice. De exemplu, în cancerul de col uterin, de plămâni, de cap și gât, în cazul unor tumori cerebrale, se folosesc combinații de medicamente și radioterapie. Iar eficacitatea este mai mare decât dacă le-am aplica separat.
Noile tehnologii vă permit scurtarea perioadei de radioterapie?
Prof. Dr. Ufuk Abacioglu: Perioada de terapie poate fi una mai scurtă în cazul multor pacienți. Să luăm exemplul cancerului de prostată. În cazul unui cancer localizat, în trecut, radioterapia dura 8 săptămâni. Deci pacientul venea timp de două luni, pentru 40 de fracții de tratament. Astăzi, la unii pacienți, putem aplica tratamentul în 5 fracții, ceea ce presupune o schimbare benefică radicală pentru pacient. Pacientul vine doar pentru două săptămâni, toxicitatea este foarte scăzută, iar rezultatele sunt similare. Există studii făcute în ultimii 5 ani care au comparat rezultatele tratamentelor care durau două luni cu cele mai scurte, cu 5 fracții. Iar aceste cercetări continuă pentru a vedea care sunt rezultatele pe termen lung. La unii pacienți, se pot reduce numărul fracțiilor și perioada de tratament. Cred că, în viitor, vor fi din ce în ce mai mulți pacienți tratați cu un număr mic de fracții.
