Prof. Dr. Tayfun Bağış: progrese și dezbateri în domeniul FIV

Pe 10 noiembrie 1977 s-a scris istorie. Prima procedură FIV a fost efectuată în Marea Britanie și, pe 25 iulie 1978, s-a născut primul copil din lume rezultat prin FIV, Louise Brown. La peste 40 de ani după acest moment, s-a estimat că 8 milioane de copii, la nivel mondial, s-au născut prin utilizarea FIV sau a altor tehnici de reproducere asistată. Unul dintre cei mai buni experți din acest domeniu, Prof. Dr. Tayfun Bağış – șeful Departamentului de Reproducere Asistată de la Spitalul ACIBADEM Altunizade – vorbește în materialul de mai jos despre subiecte dezbătute îndelung cu privire la FIV. A fost vitrificarea cu adevărat revoluționară? Incubatoarele de fertilitate și fluidele în care se păstrează embrionii influențează șansele de graviditate? Este cu adevărat mai bun transferul embrionului la 5 zile decât la 3? Sunt toate analizele moderne legate de FIV cu adevărat utile? Răspunsurile la aceste întrebări, mai jos, de la expertul ACIBADEM care a efectuat până acum 15 000 de proceduri FIV. 

Protocolul lung vs, protocolul scurt

“Când am început meseria asta, în 2003, nu exista decât un singur protocol pentru FIV. Era un protocol lung, încă îl numim protocolul lung. În cadrul acestui protocol, dacă vei efectua procedura FIV luna asta, tratamentul începe cu o lună înainte, în ziua 21. Iar pacienta începe să facă injecții până la menstruație, apoi vine la clinică și începem din nou cu injecții pentru a stimula ovarele. Deci, practic, în fiecare lună, femeia ovulează, dezvoltă un folicul. La ecografie nu putem vedea ovulele, putem vedea foliculii, ovulele sunt în folicul. Deci, dacă doar urmărim și nu administrăm medicație, femeia va dezvolta un folicul, dar nu ne dorim doar unul, pentru că știm că, cu cât obținem mai mulți foliculi, cu atât mai multe ovule vom putea aduna și șansele vor fi mai mari. Așadar, stimulăm ovarele prin injecții. Primul pas este reprezentat de perioadele de hiperstimulare ovariană. Acestea durează între șapte și zece zile în prima fază, până la menstruație, și apoi începem a doua rundă de injecții, urmărim constant pacienta, este un proces îndelungat, durează 4-5 săptămâni. În zilele noastre, aproape 96%, sau poate mai mult, din cicluri se fac folosind protocoalele scurte. Atunci când femeia este la menstruație, la începutul ciclului, vine aici, facem o ecografie și, dacă nu are nicio patologie care să ne împiedice să începem fertilizarea in vitro, începem injecțiile și stimulăm ovarele cu doar câteva zile înainte de colectarea ovulelor, nu cu câteva săptămâni. Urmărim zilele de tratament ale pacientei prin injecții și, atunci când foliculii sunt gata, administrăm medicamente care declanșează ovulația, ne asigurăm că ovocitul din folicul devine matur. În trecut, foloseam injecții intramusculare. Era o experiență foarte dureroasă. Acum, tehnologia a avansat, există seringi speciale cu ace mici, iar pacienta își poate face injecția singură – un avantaj foarte mare. De asemenea, femeile care fac aceste injecții moderne au un risc mai mic de a dezvolta hiperstimulare ovariană, o afecțiune gravă care poate fi fatală dacă nu este gestionată corect. Acum riscul este aproape 1% sau mai mic”.

Stimulare minimală vs. stimulare convențională

„Au existat îngrijorări legate de un risc mai mare de cancer ovarian la femeile care au trecut prin proceduri de stimulare a ovarelor. Dar datele nu au susținut această concluzie. Dacă ovarele au fost stimulate de multe ori, acest lucru nu crește riscul de cancer. Infertilitatea crește mai mult riscul de cancer. Dacă nu ai copii, riscul de cancer este mare pentru cancerul de sân, dar și pentru cel ovarian. Așadar, dacă poți avea copii, riscul de a dezvolta cancer va scădea. Nu am nicio îngrijorare legată de riscul generat de stimularea ovariană. Dar acum avem două concepte: unul este stimularea minimală, celălalt este stimularea convențională. La stimularea minimală, scopul este să luăm un număr mic de ovule, dar de o calitate mult mai bună. Dacă iei mai multe ovule de calitate, nu e nevoie să stimulezi ovarele prea mult. Statisticile din țările europene și Marea Britanie au prezentat următoarea concluzie: dacă crești numărul de ovule colectate, șansele de sarcină vor crește. Ia cât de multe poți, până la 20-25. Deci, din acest motiv, conceptul de stimulare minimală este văzut ca fiind pe al doilea loc”.

Vitrificarea, un pas crucial în față

„La începutul carierei mele, înghețam embrionii sau ovulele folosind metoda congelării lente. În ultimii 10 ani, s-a dezvoltat un nou sistem: vitrificarea. Prin vitrificare, este nevoie de doar 10 minute pentru a congela embrioni sau spermă. Este foarte ușor și foarte de succes. Atunci când decongelăm și folosim, rata de succes este mai mare. Noi obișnuim să spunem că este precum materialul proaspăt sau chiar mai bine datorită vitrificării. Această tehnică a ajutat și la rezolvarea cazurilor de hiperstimulare ovariană. Dacă femeia este în pericol de a dezvolta un sindrom al hiperstimulării ovariene, nu continuăm procedura, înghețăm materialul folosind vitrificarea și revenim la FIV mai târziu. De fapt, nu-mi amintesc nicio pacientă în ultimii 5-10 ani pe care să o fi internat pentru sindromul hiperstimulării ovariene. Înainte de această perioadă, aproape o treime din clinică era plină de femei care sufereau de sindromul hiperstimulării”.

Importanța mediului care găzduiește embrionul

„În 2003, după procedura de recoltare a ovulelor, puneam embrionii, ovulele fertilizate, într-un lichid special. Numim aceste lichide „medii”. Sunt lichide foarte speciale și foarte scumpe. Acum 16 ani nu exista decât un singur fel, poate două, de medii, dar acum sunt multe. Și un aspect foarte interesant – nu cunoaștem exact conținutul acestor medii, deoarece companiile nu dezvăluie ingredientele. Desigur, fiecare companie încearcă să convingă medicii să aleagă mediul lor, așa că deseori spun „Dacă folosești mediul nostru, rata sarcinilor va crește”. Și chiar s-a întâmplat. Am văzut că, într-adevăr, ratele sarcinilor au crescut semnificativ. Acum avem alternative, unele bune, ceea ce înainte nu se întâmpla”.

Noua generație de incubatoare de fertilitate

„Ovulele și sperma se pun împreună în laboratorul FIV pentru ca fertilizarea să aibă loc. Apoi avem nevoie de un mediu protejat – un incubator – așa încât să se poată dezvolta în siguranță. Acum folosim – nu pentru toți pacienții – EmbryoScope, un tip special de incubator care furnizează condițiile nutritive și de mediu ideale pentru ca embrionii să crească în afara uterului, iar acesta folosește un sistem de imagistică de tip time-lapse. EmbryoScope permite specialiștilor în infertilitate să monitorizeze progresul ovulelor fertilizate în orice moment fără a le scoate din incubatorul protejat. Acest dispozitiv high-tech este folosit în laboratorul FIV în timpul perioadei de incubație între fertilizare și implantare. Aparatul face fotografii la fiecare zece minute și face un film din ele, așa că apeși pe buton ca la computer și vezi evoluția embrionului, ce s-a întâmplat, când se divizează în două celule, la câtă vreme apoi devine patru celule și așa mai departe. Există o dezbatere în acest sens, dacă această tehnică nouă chiar a adus progres sau nu, dar eu cred că am învățat multe despre evoluția embrionilor. Acum putem clasifica embrionii conform scorurilor EmbryoScope. Atunci când selectăm anumiți embrioni, chiar dacă par a fi de aceeași calitate, știm cum s-au dezvoltat și cred că putem alege mai bine”.  

Testul de receptivitate endometrială pentru eșecul de implantare

„Testul ERA (endometrial receptivity array – testul receptivității endometriale) se face în Spania. A fost considerat ca fiind o nouă evoluție, dar s-a făcut un studiu în mai multe centre și s-a aflat că fie că faci procedura cu ERA, fie că o faci fără ERA, nu e nicio diferență. La Spitalul ACIBADEM Altunizade, noi nu sfătuim pacienții să facă acest test, nu suntem siguri de acesta. În Turcia sunt aproape 151 de centre FIV și doar unul dintre ele folosește ERA. Deci, noi nu credem că ERA funcționează. Multe lucruri apar și dispar așa. Îmi amintesc de multe lucruri în acest domeniu medical care au ajuns să fie populare și apoi au fost date la gunoi”.

Transfer de embrioni la 3 zile vs. la 5 zile

„Trebuie să știți că stresăm embrionii foarte mult atunci când îi lăsăm afară până în ziua 5. În clinica mea, rata curentă a blastocistului este de aproape 60%, deci, pentru multe paciente, mergem pe transplant de blastocist. Dar dacă femeia are suficiente ovule, obținem suficienți embrioni și nu ar trebui să ne temem că, dacă am aștepta până în ziua 5, vom pierde mulți dintre ei, dacă nu chiar pe toți, și atunci alegem transfer în ziua 5. Dar dacă am obținut un număr foarte limitat de embrioni, pur și simplu nu e normal să aștepți 5 zile. Foarte multe paciente simt că dacă transferul se face în ziua 5, șansele de sarcină sunt mai mari, dar punem embrionul într-o zonă foarte stresantă, nu este prea ușor pentru embrion să supraviețuiască în afara spațiului natural din uter, în condiții in vitro. Vă pot arăta și date care spun că, dacă embrionul este stresat, acest lucru poate crește rata de anomalii cromozomiale. Deci, de ce așteptăm până în ziua 5? Putem transfera embrionii din ziua 3 și să-i așteptăm pe ceilalți, de exemplu. Nu este simplu, dar trebuie să aveți încredere în medic, să aveți încredere că va lua cea mai bună decizie”.

Dezbaterea sarcinilor multiple

„Mulți medici, și acum și multe articole medicale, spun că cel mai bun rezultat al FIV este să ai un singur copil. În felul acesta eviți complicațiile. Înainte de 2010, legislația turcă nu restricționa numărul de embrioni. Dar acum o face, pentru că am avut multe cazuri de femei cu sarcină triplă, iar serviciile pentru nou-născuți prematuri nu puteau acoperi, nu putea îngriji, toți pacienții. Erau nevoiți să gestioneze trei pacienți foarte solicitanți, delicați, în același timp! Și apoi au spus că până la vârsta de 35 de ani, la primele două încercări FIV, trebuie să pui un embrion, și după 35 poți pune 2 embrioni. Acum punem aproape 2 embrioni, încercăm să nu transferăm mai mult de 2 embrioni. Prin această metodă, rata de tripleți la noi este foarte foarte mică. Uneori putem pune 2 embrioni și aceștia se pot transforma într-o sarcină triplă, dar riscul este extrem de scăzut. Obținem deseori sarcini gemelare. Mereu discut acest subiect cu colegii, de asemenea și la congrese – ce e mai bine, o sarcină cu un copil sau cu gemeni? Dacă compari ratele de naștere prematură sau alte complicații, acestea sunt clar mai mari la gemeni. Dar trebuie să compari 1+1 și 2 împreună. Șansa unei nașteri premature este de 18% la sarcina gemelară și, să zicem, de 10% la sarcinile cu un singur copil. Da, riscul este mai mare la gemeni, dar pentru a avea un copil, vei aștepta 9 luni și vei avea un risc de 10%, și pentru un alt copil, încă 10 luni și din nou 10% risc, deci 20% în total pentru cei doi copii, deci poate riscurile sunt aceleași?”.