Prevenție, investigații și tratamente de ultimă oră pentru cancerul mamar
Sfaturi de la prof. dr. Mustafa Erkin Aribal
Luna octombrie este cea dedicată luptei împotriva cancerului mamar, însă în fiecare secundă mii de femei din întreaga lume, familii cu rude afectate de boală și echipe de medici se confruntă cu teribila maladie. Vestea bună este că șansele de supraviețuire pe termen lung au crescut foarte mult în cazul cancerului de sân, ajungând la 90 la sută în multe situații. Asta și datorită metodelor de screening, celor de imagistică pentru diagnosticarea de mare acuratețe, a testelor genetice, dar și a terapiilor țintite, toate evoluând enorm în ultimii ani. Am stat de vorbă cu prof. dr. Mustafa Erkin Aribal, expert în radiologie la Spitalul ACIBADEM Altunizade, care ne-a explicat, pe larg, care sunt tehnologiile de ultimă generație destinate abordării complexe a cancerului mamar, disponibile în clinicile ACIBADEM.
Cum pot preveni mișcarea și dieta sănătoasă cancerul de sân?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Aceste două componente sunt foarte importante. În privința dietei, studiile au arătat că femeile care se confruntă cu un exces ponderal sunt mult mai expuse cancerului mamar. Dieta, consumul de alcool și fumatul pot influența apariția unui cancer. Dieta bogată în nutrienți sănătoși este o componentă importantă care luptă împotriva cancerului. Sportul moderat, plimbările lungi de 30 de minute pe zi pot contribui mult la prevenirea cancerului mamar. Și joggingul este foarte bun, însă mersul pe jos este ușor și eficient.
Ce alți factori pot influența riscul crescut de cancer mamar?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Instalarea precoce a ciclului menstrual, la fel și menopauza târzie cresc riscul de cancer mamar. Este vorba de fapt de efectul pe termen lung al estrogenilor, care influențează riscul de cancer mamar. De asemenea, femeile care nu au copii au un risc mai mare de cancer mamar. Și femeile care au mai multe nașteri se confruntă cu o probabilitate mai mare de a face afecțiunea malignă. Toate aceste criterii de risc fac parte dintr-un protocol numit Gail, bazat pe câteva întrebări simple despre prima vârstă a menstruației, despre nașteri, istoricul familial etc. Moștenirea genetică este foarte importantă: există familii cu un istoric de cancer mamar la vârstă tânără, riscul fiind moștenit. Evaluarea riscului de cancer este foarte importantă: dacă o persoană are un risc mai mare de 20 la sută, atunci trebuie să urmeze un protocol medical mai special, trebuie să fie mult mai atentă, să-și facă controalele și evaluările regulate și nu trebuie să se rezume doar la mamografie.
Când sunt recomandate testele genetice pentru cancerul mamar?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Noi recomandăm testele genetice femeilor care au avut rude de gradul 1 cu cancer mamar diagnosticat la vârste tinere sau celor care provin din familii cu mai multe cazuri de cancer mamar. La ora actuală, se fac testări pentru genele BRCA 1 și BRCA 2.
Cercetătorii lucrează deja la teste avansate pentru scanarea genetică a corpului uman pentru câteva sute de gene. Ce ne puteți spune de aceste teste? Ne-ar putea ajuta să depistăm riscul de cancer?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Deocamdată, aceste teste sunt costisitoare, încă nu am ajuns în punctul în care să avem un singur test simplu care să ne indice riscul pentru toate tipurile de cancer.
Ce putem face efectiv dacă avem un risc crescut de cancer? Știe toată lumea alegerea Angelinei Jolie de a-și extirpa ambii sâni. Ca femei, ar trebui să procedăm la fel sau să monitorizăm situația?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Testele genetice pentru BRCA 1 și 2 sunt foarte importante, mai ales pentru femeile care au în familie cazuri de cancer sau pentru cele care s-au îmbolnăvit la vârstă tânără. Testele le sunt recomandate, mai ales că pot transmite genele urmașilor. Dacă o femeie este pozitivă pentru BRCA, atunci noi îi recomandăm o monitorizare multidisciplinară. În primul rând, este importantă consilierea psihologică pentru că aflarea riscului de cancer, care merge până la 80 la sută, poate fi extrem de stresantă. În unele cazuri, prevenția poate însemna dubla mastectomie, exact ca în cazul Angelinei Jolie. Însă femeia aflată în această situație trebuie să fie pregătită din punct de vedere mental pentru această intervenție.
Contracepția cu pilule poate fi un factor de risc pentru cancerul mamar?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Din ceea ce știm până acum, nu există nicio legătură între pilulele contraceptive și cancerul mamar. Se pare că acestea sunt sigure, însă nu același lucru se poate spune despre terapia hormonală de substituție, recomandată femeilor care intră la menopauză. Aceasta din urmă crește riscul de cancer mamar.
Ce ne puteți spune despre efectul stimulărilor hormonale repetate în cazul fertilizărilor in vitro?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Nu există date care să facă legătura între cancerul de sân și terapiile administrate în cazul fertilizărilor in vitro.
Ce impact are stresul asupra riscului de cancer mamar?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Stresul reprezintă una dintre cele mai periculoase amenințări pentru sănătatea organismului uman, așa că nu e de mirare că este printre factorii de risc pentru numeroase boli. De altfel, sănătatea organismului trebuie menținută prin sport regulat, o dietă echilibrată și o bună stare a psihicului.
Există statistici în privința ponderii moștenirii genetice și a stilului de viață dezechilibrat în apariția cancerului?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Aproximativ 20 la sută dintre cancerele mamare sunt provocate de un factor genetic, iar restul de 80 la sută nu au o componentă genetică, sunt sporadice.
Care sunt cele mai performante tehnologii destinate depistării cancerului mamar?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Prima și cea mai cunoscută investigație recomandată este mamografia, care ar trebui făcută după vârsta de 40 de ani, într-un program regulat de screening recomandat de medic. Dar conceptele de screening s-au schimbat în ultimii 10 ani pentru că am observat că nu toate femeile au același risc. Avem acum protocolul Gail de evaluare a riscului, care se face pentru 5 ani, dar și pentru toată viața. Dacă ajungem la concluzia că este vorba despre o persoană cu risc mai mare decât media în populație, folosim metode de screening adaptate cazului respectiv, acestea pe lângă mamografie. Pe lângă evaluarea riscului, contează mult și structura sânului. La ora actuală, folosim un protocol al Colegiului American de
Radiologie, cu ajutorul căruia analizăm densitatea mamară. Prima și a doua treaptă înseamnă densitate scăzută, dar 3 și 4 indică un sân cu densitate mare, care se întâlnește la aproape jumătate dintre femei. În cazul unui sân cu densitate mare, mamografia nu permite o vizualizare completă, iar acest lucru a dus la aplicarea unor tehnologii performante, cum este tomosinteza, metodă ce permite o vizualizare mamografică mult mai bună. Este vorba despre o mamografie în mișcare, tubul cu raze X mișcându-se în timpul evaluării sânului. Rezultatul e reprezentat de mai multe secțiuni, similar celui dat de tomografie. Astfel, putem vedea interiorul sânului în detaliu. Apoi, de mare ajutor ne sunt și investigațiile ultrasonografice, rezultatele depizând și de experiența medicului care face investigația. Ca o tehnică de ultimă oră aș menționa ABUS, adică “Automatic Breast Ultrasound System”, care presupune manevrarea sondei cu ultrasunete de către un braț robotizat și obținerea unor imagini 3D, similare celor obținute prin tomografie sau rezonanță magnetică. Aceasta poate fi folosită în cazul investigării pacientelor cu o densitate mare a glandei mamare. În cazul în care depistăm un risc crescut la pacientele cu o densitate mare a sânului, putem recurge la o altă metodă de ultimă generație, screeningul cu rezonanță magnetică, care se face cu substanță de contrast injectabilă. Este cea mai bună metodă, dar este
costisitoare și nu poate fi folosită pe scară largă pentru screening. O putem face, însă, în cazul în care selectăm cu grijă pacientele care au indicație clară pentru așa ceva.
Care dintre metode implică mai multe riscuri: mamografia sau rezonanța magnetică?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Niciuna nu implică riscuri. Chiar dacă mamografia se bazează pe emisia de raze X, aparatele moderne folosesc doze infime de radiații.
Există frecvent cazuri de femei cu risc sau femei operate, cărora li se monitorizează starea de sănătate a sânilor. Este prea mult o mamografie pe an?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Nu, noi recomandăm o evaluare mamografică anuală, între 40 și 70 de ani. Dar depinde și de fiecare caz în parte. În unele situații, celor cu risc crescut le recomand investigații ultrasonografice sau cu rezonanță magnetică. În alte cazuri, dacă există risc scăzut și o densitate mică a sânului, după vârsta de 50 de ani, recomand mamografia la 2 ani, dar depinde de fiecare situație în parte. Ceea ce facem noi la ACIBADEM este un screening personalizat. În unele situații, mamografia se recomandă și înainte de 40 de ani: este vorba de persoanele cu risc crescut, de cele cu genele BRCA și femeile cu rude apropiate, precum mama sau sora, care făcut un cancer mamar înainte de 40 de ani.
Pentru ce ar trebui să opteze pacientele ca metodă de screening: mamografie, CT sau rezonanță magnetică?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Așa cum spuneam, prima și cea mai eficientă investigație este mamografia. Iar pentru femeile tinere cu risc crescut, trebuie să începem investigațiile înaintea vârstei de 40 de ani și preferăm să facem rezonanță magnetică. Pentru femeile trecute de 40 de ani, începem cu mamografia, iar dacă au risc crescut sau densitate maare a sânului, completăm cu ultrasonografie sau rezonanță magnetică.
Multe paciente primesc în România indicația de tomografie. Ce părere aveți?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Tomografia pentru sân presupune o doză mare de iradiere care se aplică în sfera toracală, de aceea, eu nu o recomand. Dar în SUA, există un aparat de ultimă generație care poate face exclusiv tomografia sânului, cu o doză mult mai mică de radiații.
Este radiația dăunătoare pentru sân? Mă refer la radiografiile toracice anuale recomandate.
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Da, pot fi dăunătoare. Eu, de exemplu, nu sunt de acord ca oricine să facă o radiografie toracică anuală. Dacă plămânii sunt sănătoși și starea de sănătate este bună, nu recomand radiografia toracică anuală în cadrul programelor de check-up din cauza dozelor mari de raze X implicate.
În cazul pacientelor diagnosticate cu cancer, când se recomandă operația? Dar chimioterapia?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Aceste decizii se iau de către o echipă medicală multidisciplinară, al cărei nucleu este format din chirurg, medic din specialitatea care se ocupă de zona afectată de cancer, oncolog și radioterapeut. Însă echipa este mult mai mare și poate include un chirurg plastician, un nutriționist, un psiholog, un fizioterapeut. Decizia medicală asupra celei mai potrivite terapii este luată de nucleul echipei de medici. Acum, există o abordare nouă în privința tratamentului care poate presupune administrarea chimioterapiei înaintea intervenției chirurgicale. De acest protocol pot beneficia pacientele care se confruntă cu tumori de mari dimensiuni. Dacă le recomandăm chirurgia, ar trebui să le facem mastectomii. Dar, dacă aplicăm înainte chimioterapia și tumora se reduce, e posibil să putem îndepărta doar țesutul afectat de cancer, fără extirparea sânului, ceea ce ar putea contribui la menținerea unui tonus psihic bun al femeii. O altă categorie de paciente este aceea la care se depistează pozitivă invadarea ganglionului axilar, ceea ce conduce la extirparea acestuia. Această intervenție poate avea consecințe neplăcute pentru pacientă: umflarea brațului, probleme de mobilitate a umărului. Chimioterapia administrată înainte poate ajuta acesta paciente: acestea nu mai trebuie să treacă prin intervenția care cuprinde și zona axilară dacă rezultatul biopsiei de ganglion iese negativă ca urmare a administrării medicamentelor. Dar, înainte de a decide administrarea chimioterapiei, trebuie să avem o imagine de mare acuratețe a sânului pentru a evalua atât dimensiunea tumorii, cât și întinderea acesteia.
Puteți diagnostica tipul de cancer după consistența tumorii?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Da, iar pentru acest lucru efectuăm o biopsie prin puncție înaintea intervenției chirurgicale. În procesul de diagnotiscare, există și componenta moleculară cu ajutorul căreia putem depista la ora actuală 6 subtipuri moleculare de cancer mamar. Așadar, diagnosticăm cu mare acuratețe fiecare pacientă, ceea ce ne ajută să luăm cea mai bună decizie pentru fiecare caz în parte.
Multe paciente ajung la specialiștii ACIBADEM cu o ecografie și un scor, 3, 4, 5. Ce reprezintă acesta?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Este vorba despre scorul BI-RADS (Breast Imaging, Reporting and Data System), lansat prima oară de Colegiul American pentru Radiologie în 1993, pentru a pune bazele unei raportări comune, recunoscute în lumea medicală, despre investigarea sânului. Înaintea dezvoltării acestui sistem, fiecare radiolog avea propriul său sistem și limbaj de raportare a cazuisticii. Acest sistem a introdus o terminologie unică, a scurtat rapoartele stufoase, le-a făcut mult mai rapid de parcurs de către chirurgi și comisiile medicale. Astfel, prin BI-RADS, specialistul în imagistică trebuie să dea un scor pentru fiecare caz, de la 0 la 6, ceea ce orientează medicul și pacientul către următorii pași, care pot fi monitorizare, efectuarea unei biopsii etc. Poate exista și o doză de subiectivism, dar sistemul are reguli stricte care îi conferă obiectivitate. Dintre pacientele care vin la noi pentru o a doua opinie, cam 50 la sută primesc un alt scor în clinicile ACIBADEM. Principala problemă este că, de multe ori, scorul pacientelor care vin la noi din alte țări sau clinici nu este stabilit de un radiolog specializat în imagistica sânului, care cunoaște foarte bine sistemul BI-RADS. Trebuie să-l stăpânești foarte bine pentru a da un scor corect. Dacă radiologul nu are experiență în investigarea sânului, scorul poate fi unul destul de subiectiv. Dar dacă se face totul ca la carte, scorul e obiectiv.
Care sunt soluțiile în cazul cancerului de sân cu metastaze?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Dacă tumora este mare și există metastaze, nu recomandăm intervenția chirurgicală, aplicăm chimioterapia. În plus, putem recomanda investigația PET-CT pentru a evalua metastazele.
Cum puteți monitoriza efectul terapiei pentru cancerele mamare?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Aceasta depinde de fiecare pacient în parte, strategia este personalizată. În mod normal, facem mamografii la 6 luni de la finalizarea terapiilor. Dar aceasta depinde și de subtipul molecular de cancer, de densitatea sânului, dar și de riscul familial. În plus, putem recurge la ultrasonografie sau rezonanță magnetică. Imagistica standard e mamografia la 6 luni după tratament și apoi la un an, până la sfârșitul vieții. Asta pentru că există riscul unui nou cancer pe termen lung, la mai mult de 10 ani de la prima diagnosticare. Am avut și paciente care s-au confruntat cu un cancer nou, tot la sân, la 19 ani după prima diagnosticare. Recidivele sunt mai frecvente în primii 5 ani, dar mai ales în primii 2.
Înregistrați recidive la același sân, cu aceeași localizare?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: De obicei, da, la același sân. Uneori, recidiva e cauzată de o terapie tardivă sau greșit aplicată, dar în multe cazuri, pur și simplu cancerele se reactivează.
Din tot acest protocol complex, chirurgie, chimioterapie, radioterapie, care este cea mai importantă componentă a tratamentului?
Prof. dr. Mustafa Erkin Aribal: Chimioterapia devine din ce în ce mai importantă pentru că acum dispunem de terapii noi, care sunt țintite, vizând doar celulele maligne. Poate că în viitorul apropiat, va deveni terapie unică. Cert este că acum speranța de viață a pacientelor cu cancer mamar depistat la timp și tratat corect crește tot mai mult datorită îmbunătățirii medicamentelor chimioterapice, mă refer în special la terapia țintită. În anii ’80, chirurgia domina în tratamentul pentru cancere mamare, astăzi, chimioterapia a trecut pe primul loc.
